פרטי מקבל/ת השירות
מעוניין לקבל תשלום באפליקציה  בטל
 
 
אני מאשר לכללית להעביר למפעילת האפליקציה את מספר הטלפון שלי וסכום זכאותי וכן אני מאפשר למפעילת האפליקציה לפנות אלי לצורך העברת סכום הזכאות אלי. על פי התקנון ההחזר יבוצע למשלם הפרמיה.
 אני מאשר/ת שימוש במספר הנייד לקבלת מידע על הגשת התביעה
אישור הצהרת לקוח
הזן את הספרות כפי שהן מופיעות
* חובה
המשך
נקה
3
2
1